甲方（遺贈人）：×××（寫明姓名、住址）
乙方（受贈人）：×××（寫明姓名、住址）
甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：
一、甲方所有的×××（寫明遺贈財產(chǎn)的基本情況），在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為：（寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證）。
二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費××元，醫(yī)療補助費××元（可以約
定其他費用）。
三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦 的，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。
四、甲方應(yīng)負對遺贈財產(chǎn)的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故
意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不 修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。
五、乙方應(yīng)當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。
如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。
六、本協(xié)議自××日起生效（可以寫自公證之日起生效）。本協(xié)議一式兩份，
雙方各執(zhí)一份。
甲方：×××（簽字、蓋章）
乙方：×××（簽字、蓋章）
×年×月×日
２．說明
遺贈協(xié)議是指遺贈人與受贈人達成的在遺贈人死亡后將其財產(chǎn)贈送給受贈人， 受贈人負責遺贈人生前生活費用或者其他附帶條件的協(xié)議。遺贈協(xié)議是雙務(wù)的，它 是公民生前處理自己財產(chǎn)的行為。通常用于無生活來源的人與社會組織之的互助 扶養(yǎng)關(guān)系。簽訂遺贈協(xié)議應(yīng)當注意的問題有：
（１）遺贈協(xié)議的標的物必須是遺贈人自己所有的財產(chǎn)或者某種權(quán)利，遺贈人
不能把不屬于自己或者自己無權(quán)處理的財產(chǎn)和權(quán)利贈送他人，否則，構(gòu)成侵害他人 權(quán)益的行為。
（２）遺贈人有負責遺贈財產(chǎn)完好的義務(wù)。要明確終止、變更協(xié)議的條件。
（３）合同中要寫清楚遺贈人有權(quán)處理財產(chǎn)的證明文件，確保遺贈行為的合法
有效。
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