XXX公證處：
茲證明我單位(職工或干部)×××(男或女)，××××年×月×日出生，生前住××××(詳細住址)，于××××年×月×日因××××(死因)××××(死亡地點)死亡。
被繼承人的妻子(或丈夫)×××，××××年×月×日出生，現住××××(詳細住址)。
×××與×××(指死者與其配偶)于××××年×月×日在××鎮登記結婚(如解放前結婚的寫：在××鎮××管區××村按當地風俗習慣結婚)，婚后生育有下列×(明確數量)子女：
兒子：×××，××××年×月×日出生，現住××××(詳細住址)。
女兒：×××，××××年×月×日出生，現住××××(詳細住址)。
被繼承人的父親：×××，××××年×月×日出生，現在情況(如健在的要寫詳細住址，如去世的要寫死亡年月日、詳細死亡地點、生前住址等情況)。
被繼承人的母親：×××，××××年×月×日出生，現在情況(如健在的要寫詳細住址，如去世的要寫死亡年月日、詳細死亡地點、生前住址等情況)。
現死者的妻子(或丈夫)和子女等人到市公證處申辦×××(死者)的×××(什么遺產)事宜。
上級機關加意見(蓋章) 所在單位寫證明(蓋章)
經手人：(簽名) 經手人：(簽名)
二○××年×月×日 二○××年×月×日
