( )××字第××號(hào)
根據(jù)檔案記載(或經(jīng)調(diào)查或經(jīng)向知情人×××和×××調(diào)查),茲證明×××(男或女,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡,生前住臺(tái)灣省××市××街××號(hào))的配偶和直系親屬共有以下×人:
父親:×××,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡。
母親:×××,××××年×月×日出生,××××年×月×日死亡。
配偶:×××,××××年×月×日出生(于××××年×月×日與被繼承人×××結(jié)婚),現(xiàn)住××省××市××街××號(hào)(或于××××年×月×日死亡)。
長男:×××,××××年×月×日出生,現(xiàn)住××省××市××街××號(hào)(或于××××年×月×日死亡,生前未婚亦無子女)。
次男:×××,××××年×月×日出生,現(xiàn)住××省××市××街××號(hào)。
××省××市公證處
公證員
××××年×月×日
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